SARS-CoV-2 и COVID-19. Вопросы и ответы 1.
prof-afv.livejournal.com/11610.html 22.04.2020, 12:53
Вопрос. Бессимптомная инфекция SARS-CoV-2 это результат изменений вируса или следствие увеличение количества тестов? Быть может что-то другое?
Ответ. Бессимптомное течение инфекции, в большей или меньшей доле случаев заражения, для вирусов это правило, а не исключение. На вскидку, мне в голову приходит только один пример, когда это не так – вирус бешенства, возможно, вирус кори. Для некоторых вирусов, болезнь развивается в единичных случаях из сотен и даже тысяч. Вопрос в том насколько часто встречается бессимптомная инфекция. Последние данные по России дают частоту 40-45% среди вновь выявленных ПЦР-положительных. Думаю, эта величина завышена из-за ложно-положительных результатов ПЦР. Насколько завышена сказать не могу. Таких данных нет. Чтобы их получить нужно повторять/перепроверять ПЦР анализы у первично-положительных и где-то через 7-10 дней после первого положительного результата ПЦР начинать делать тест на антитела. Если будет зафиксирована «сероконверсия» (тест на антитела был отрицательным, а затем стал и остаётся положительным), ПЦР тест будет повторно давать отрицательный результат и никаких клинических проявлений не будет, только тогда можно считать, что бессимптомный случай доказан. Ясно, что «поголовно» это сделать нереально. Но на репрезентативной выборке такое исследование провести возможно и, на мой взгляд, оно необходимо.
Нужно иметь в виду, что процент бессимптомных случаев, наверняка, варьирует, в различных возрастных группах и группах с различной степенью риска. В качестве гипотезы (подчеркиваю – гипотезы) он может быть выше в тех группах, которые имеют многочисленные контакты с вирусом, но дозы вируса небольшие (например, медики, работающие с инфицированными). Это можно проверить. Но пока таких данных я не видел.
Нет никаких научных данных, свидетельствующих о том, что вирус у бессимтомных инфицированных «слабее» вируса у тяжелых больных. Также нет никаких научных данных о том, что различные генетические варианты вируса (их отличия «микроскопические») разнятся по болезнетворности (вирулентности) и/или заразности (контагиозности).
Вопрос. Насколько эффективно переливание плазмы вообще и на каких стадия болезни? Есть ли опасность получить от донора какое-либо заболевание?
Ответ. Эффективность переливания плазмы реконвалесцентов (выздоровевших) не доказана. Мне известны только две научных публикации с конкретными данными. О них рассказано здесь:
"Коронавирус. Новости с научного фронта: и снова плазма выздоровевших." (09.04.2020)
"Коронавирус. Новости с научного фронта: и снова плазма выздоровевших." (09.04.2020)
Однако, в отличие от ситуации с химиопрепаратами, на мой взгляд, при использование этого метода лечения, баланс потенциальной пользы и вреда сдвинут в сторону пользы. На чем основано это суждение? На мой взгляд, риски минимальны, а у потенциального положительного эффекта есть очевидный механизм – нейтрализация вируса антителами. Сначала о рисках:
1. Возможность заражения вирусами и другими инфекционными агентами в крови доноров.
Этот риск практически полностью исключается адекватным обследованием доноров (возможности для этого есть) и специальной обработкой плазмы перед переливанием (методики, аппаратура и реагенты для этого есть).
2. Возможность ухудшения состояния из-за эффекта «антитело-опосредованного усиления».
На мой взгляд этот риск сильно преувеличен. В опубликованных научных данных нет ничего, чтобы указывало на реализацию этого механизма. В СМИ также нет упоминаний о резком ухудшении состояния больных после переливания такой плазмы.
Теперь о некоторых «нюансах»
1. В переливаемой плазме должны присутствовать в высокой концентрации (высоких титрах) вирус-нейтрализующие антитела против SARS-CoV-2. Определение титра этих антител с помощью ИФА тест-системы это лучше чем ничего, но если делать «как следует», нужно отбирать доноров с высоким титром «вирус-нейтрализующих антител». Технически определение таких антител сложнее, чем «ИФА-регистрируемых антител».
2. В далеко зашедших (в смысле тяжести) случаях, а именно в таких случаях, сейчас применяется переливание плазмы-реконвалесцентов, может быть ситуация когда «мавр уже сделал своё дело» т.е. в организме уже запущены патологические процессы, которые мало зависят от вируса. Поэтому, необходимо разобраться с тем, есть ли оптимальный момент, когда такая терапия показана.
Судя по сообщениям в СМИ уже начаты большие клинические испытания лечения плазмой реконвалесцентов, в основном в Нью Йорке. Там много больных и много потенциальных доноров, а также есть все возможности для адекватного контроля безопасности плазмы и подбора доноров с высокими тирами вирус-нейтрализующих антител. Эти исследования будут проводится с рэндомизированным контролем. Надеюсь они дадут ответы на многие вопросы.
Если окажется, что терапия вирус-нейтрализующими антителами показана определённой категории больных COVID-19, в будущем плазма будет заменена функционально сходными «высокотехнологичными» препаратами (например, гуманизированными моноклональными антителами, нейтрализующими SARS-CoV-2).
Вопрос. Можно ли различать причину смерти как от коронавируса или с коронавирусом? Или всех умерших с положительным тестом записывают в статистику?
Ответ. Причина смерти иногда очевидна, а иногда однозначно не определяема. Все люди умирают «от остановки сердца». Но от чего именно остановилось сердце в каждом случае далеко не всегда ясно конкретно как и то, что считать причиной смерти. К тому же в реальной жизни часты крайне запутанные ситуации. Скажем, у человека диабет, сердечно-сосудистая и лёгочная патология, он заболел гриппом, на фоне гриппа развилась вторичная бактериальная пневмония и он умер. Причина смерти? Грипп? Пневмония (заметьте, не вирусная, а бактериальная)? А может сочетанная патология? По разному можно написать. При этом в зависимости от того, с чем в данный момент «борются» больше всего, причины смерти могут «мигрировать» из одной строки в другую. Но сам факт смерти остаётся неизменным. Поэтому так важен показатель «общей смертности». Этот показатель должен считаться как в «грубом», так и в «откорректированном» виде (с поправкой на распределение населения по возрасту). Кстати, если вы посмотрите показатели общей смертности по странам, то обнаружите, что общая смертность в беднейших странах ниже, чем в самых развитых. Не удивляйтесь. Вас ведь не удивляет, что общая смертность в «детском саду» ниже, чем в «доме престарелых». Но возвращаясь «к нашим баранам». Во время эпидемии практически все смерти людей у которых обнаружен агент, вызывающий эпидемию, регистрируются как вызванные этим агентом. Даже если данные теста на агент отсутствуют, но есть основания полагать, что болезнь была вызвана этим агентом, он считается причиной смерти. Это безусловно упрощение. Но вряд ли можно действовать по другому в условиях «чрезвычайной ситуации». Сравнивать статистики разных стран напрямую нужно очень осторожно, так-как могут иметь место существенные различия в критериях, да и в качестве диагностики.
Вопрос. mariianna20
Прошу Вас высказать свое мнение. В моем окружении сразу у 2 человек наблюдается схожая ситуация. У женщины 40 лет, медсестра, поднялась температура, отмечалось покашливание, тест на COVID-19 – положительный. Пролечена в стационаре, динамика положительная, температуры нет, кашель уже отсутствует. 2 теста ПЦР – отрицательные. Перед выпиской делают КТ легких и! двусторонняя очаговая пневмония. Вот теперь я в раздумьях. Что же видят на КТ? Клиники нет. Все-таки пневмония – это воспаление. Что в интерстиции? Может действительно как в промелькнувшем сообщении выпот из сосудов? По поводу бессимптомного течения позволю высказать добавление. Бессимптомное начало заболевания не означает отсутствие последствий для организма человека (вспомним гепатиты В, С, и тд, ВИЧ инфекцию.)
Ответ. prof_afv
Начну с конца. Вирусы гепатита В, С и ВИЧ вызывают хронические латентные инфекции (можно спорить об определениях – латентная или персистентная, но это четко только на уровне единичной клетки, на уровне организма граница между этими типами инфекции "смазана").
SARS-CoV-2 вызывает острую инфекцию (строго говоря, возможность хронического вирусоносительства не исключена на 100%, но, думаю, это маловероятно). Между этими типами инфекции огромная разница. При хронической инфекции в бессимптомный период вирус "разрушает" печень или иммунную систему. При острой инфекции бессимптомное течение обычно означает, что вирус не смог "укорениться" и был "отброшен" иммунными и прочими защитами. Теоретически, нельзя полностью исключить, что и в этих случаях вирус "успевает нагадить". А если "накручивать" одно допущение на другое, можно предположить, что эти нарушения начинают "зажить своей жизнью" после устранения вируса. Я не люблю такие "многоэтажные" гипотезы. Как правило, их невозможно адекватно проверить. Но, теоретически, такая возможность есть.
Что касается конкретного случая. Сразу оговорюсь, я не клиницист (по опыту, по образованию врач). Критично интерпретировать изображения я не могу. Высказываю мнение основанное на общих соображениях. Мне кажется, что призыв "диагносцировать коронавирус" по КТ ведёт к масштабной гипердиагностике. Вообще, широкая доступность современных методов "просвета организма" ведет к огромному количеству находок не имеющих клинического значения. Что скрывается за заключением "двухсторонняя очаговая пневмония" в отсутствии клиники, температуры и даже кашля не знаю. Но сильно подозреваю, что если делать КТ каждому, кто выздоравливает от ОРВИ, не говоря уже о гриппе, то много чего найдется. Что касается 2 отрицательных ПЦР тестов (в этом я компетентен) это не гарантия, что вируса в организме уже нет. Похоже, что дольше всего вирус "удерживается" в кишечнике. Но, кал рутинно не тестируют. Если у Вас есть доступ к антительным тестам, хорошо бы посмотреть на титры антител, лучше в динамике. Но это тоже с оговоркой – пока у меня нет полной уверенности в специфичности доступных антительных тестов.
Рекомендации Национальных Институтов Здоровья США по лечению COVID-19
prof-afv.livejournal.com/11356.html 21.04.2020, 21:29
Национальные Институты Здоровья США (National Institutes of Health – NIH) это крупнейшая в мире исследовательская организация, включающая разнообразные «отраслевые НИИ» и, одновременно, финансирующая биомедицинские исследования. Между прочим, профессор Энтони Фаучи (Antony Fauci), которой за время коронавирусной эпидемии стал «звездой номер 1» в США, является директором одного из институтов, входящих в NIH. Фаучи в научном мире личность почти легендарная. Он возглавляет этот институт с 1984г и пользуется авторитетом не только как администратор, но и как отличный учёный. Однако, этот пост не о Фаучи и не об NIH. Это так, к слову. Просто я хотел подчеркнуть, что эти рекомендации исходят от исключительно авторитетной научной организации, которая не только сама занимается медицинскими исследованиями, но и оказывает огромное влияние на биомедицинские исследования в США и некоторых других странах – NIH отбирает на конкурсной основе биомедицинские научные проекты и финансирует их.
В разработке данных рекомендаций (они опубликованы 21 апреля 2020г; covid19treatmentguidelines.nih.gov/ ) принимали участие множество национальных медицинских обществ США, несколько федеральных агентств (включая CDC и FDA) и даже министерство обороны. Думаю, в ближайшее время появится перевод рекомендаций на русский язык. На мой взгляд, познакомится с содержанием этого документа было бы полезно не только медикам. Особенно я бы рекомендовал обратить внимание на структуру рекомендаций и то, как в них представлена доказательная база. Если коротко, специфических средств профилактики и лечения COVID-19 пока нет.
Ниже конспективно несколько основных выводов (речь идет только о медикаментозной терапии и профилактике):
1) Медикаментозная профилактики COVID-19 – ни один из препаратов не рекомендован
2) Противовирусная терапия – препаратов с доказанной эффективностью нет. В отношении хлорохина, гдироксихлорохина и ремдесевира, имеющиеся доказательства не позволяют однозначно рекомендовать или не рекомендовать их использование. В отношении хлорохина и гидроксихлохина подчеркивается возможность серьёзных побочных действий, особенно, удлинённого интервала QTc.
3) Иммуномодулирующая терапия – препаратов с доказанной эффективностью нет. В отношении плазмы реконвалесцентов, гипер иммунного иммуноглобулина, ингибиторов интерлейкина-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab) и интерлейкина-1 (anakinra), имеющиеся доказательства не позволяют однозначно рекомендовать или не рекомендовать их использование.
4) Гидроксихлорохин + Азитромицин не рекомендованы, за исключением использования в контексте клинических испытаний
5) Лопинавир + ритонавир (Калетра) и другие ингибиторы протеазы ВИЧ – не рекомендованы, за исключением использования в контексте клинических испытаний
6) Интерфероны и ингибиторы Янус киназы (baricitinib) - не рекомендованы, за исключением использования в контексте клинических испытаний
7) Системные кортикостероиды при искусственной вентиляции лёгких у больных без синдрома острого респираторного дистресса – не рекомендованы
Каждая рекомендация снабжена разбором имеющейся доказательной базы и информацией о проводящихся в настоящее время клинических испытаниях.
Документ этот, даже в США, не является «обязательным к исполнению», но на медицинскую практику в США и Канаде, он окажет существенное влияние.
Конечно же, в России, приоритет принадлежит национальным клинических рекомендациям. Но, на мой взгляд, рекомендации NIH это тот случай, когда к чужому опыту стоит присмотреться.
Комментарии на prof-afv.livejournal.com
roegbaist
а разве директива NIH не отбирает у врачей право пользоваться своим уразумением для лечения больного?
prof afv
Рекомендации NIH не являются обязательными. Лечащий врач может применять или не применять препараты о которых сказано, что однозначные основания их рекомендовать или не рекомендовать отсутствуют. Ключевой момент – оценка баланса потенциальной пользы и риска. Но оценка этого баланса, особенно, при высокой степени неопределённости, очень субъективна. Думаю, теперь она сместится в сторону большего риска. Кроме этого, врачи будут защищены от судебных исков.
roegbaist
Но эти же рекомендации будут использованы в суде в качестве экспертного заключения или оное будет основываться на них, если больные подадут на врача в суд?
Если это так, то данные рекомендации идут вразрез с принципом "не навреди", поскольку позволяют врачам ничего не предпринимать и даже мотивируют их к этому, в случае опасности жизни больного, принося при этом возможный вред (через бездействие), без риска оказаться наказанными за это. Я неправ?
Понимаю, что у каждой страны свои законы, но данные решения подспудно отражаются и на других странах чьи системы здравоxранения завязаны на это бюрократическое ведомство, а таких немало.
prof afv
Я не юрист, но с точки зрения логики и здравого смысла, на основании этих рекомендаций (которые выше любой индивидуальной оценки эксперта) как применение, так и не применения "противоречивых" препаратов не является врачебной ошибкой.
roegbaist
Наш мир давно поссорился со здравым смыслом.
К тому же есть же еще несколько аспектов, которые связывают руки и врачам и больным.
Страховка – обязывает лечение по протоколу.
Покупка лекарств только по рецепту. а будет ли врач выписывать непротокольный рецепт, тот еще вопрос.
craswerc
Хорошо, то что эти уважаемые люди пишут, что не рекомендовано, тогда почему не написали – а что тогда ими рекомендовано?
kompleksnaya l
Ничего не может быть рекомендовано.
Чисто технически, для того чтобы что-то было официально рекомендовано, необходимо проведение нескольких ранзомизировнных исследований, которые потом были бы проанализированы. Еще слишком мало времени прошло, исследования в процессе.
craswerc
Я это понимаю, тем не менее – механизм работы коронавируса более менее понятен, какой ущерб и в каком месте он наносит тоже.
Неужели в принципе отсутствует во всей мировой медицине "набор" медикаментов для минимизации ущерба, купирования развития респиратороного синдрома и пригодный для среднемассового пациента?
Так или иначе, но через китайские больницы прошло десятки тысяч больных, неужели китайцы лечили всех влажными полотенцами на лоб?
kompleksnaya l
Про китайцев вы лучше не спрашивайте – их методы лечения сравнимы с кулинарными э-э... предпочтениями. Что китайцу хорошо всему миру эпидемия.
Механизм работы коронавируса как раз совершенно непонятен. С одной стороны, вроде как это респираторный вирус. Как внедряется – более менее ясно. Как проникает в клетку – тоже. Но почему и как именно поражаются другие органы, неясно. Откуда тромбоз как причина смерти, например. Почему умирают молодые и здоровые.
В Италии вроде как первыми додумались до антикоагуляции, но это не лечение, а предотвращение последствий.
craswerc
Я конечно не знаком с современной клинической медициной в Китае, но просто стало интересно – неужели они настолько оригинальны и отходят от общепринятых протоколов "стандартных" болезней?
Пневмония это уже следствие, но почему именно она – до сих пор непонятно?
exalosm
Ну вирус респираторный, поражает эпителий слизистой. Если грипп не проходит из-за проблем иммунитета, то он тоже заползет в легкие в конце концов и набедокурит там. Почему-то иммунитет борется довольно слабо (вирусный ринит за такой срок пройти успеет, а тут неделя температуры) и не может остановить размножение вируса. Ну он и начинает грызть эпителий сосудов и других органов, из-за чего случается тромбоз, кровоизлияния в мозг (гипертония способствует), миокардит (от легких до сердца пара миллиметров) и тут уже польза от ИВЛ примерно как от молитв.
Комментарии на colonelcassad.livejournal.com
alice 272
Статья в Русском медицинском журнале (16.04.2020), где о возможном подходе к лечению пишут новосибирские врачи, из частной клиники профилактики тромбозов. Они привыкли с точки зрения тромбообразования на пациентов смотреть, и пишут, что это касается и больных новым вирусом.
О них были статьи в АИФ, в КП, они всюду обратились, но они не мейнстрим, не гос. клиника, а частная, поэтому, возможно, дальше общей публики не прошло.
Их лекарств в списке американцев, выше, вообще нет.
Коронавирусная болезнь COVID-19: неиспользованные возможности терапии
Обстоятельства позволяют предложить следующее:
1. Превентивный подход. Больным пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, необходимо проведение ранней антикоагулянтной и антиагрегантной терапии...
2. Использование лечебных доз антикоагулянтов для профилактической терапии...
3. Применение препаратов, защищающих эритроциты и обеспечивающих микроциркуляторный кровоток, у всех пациентов с первого дня...
4. Для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома необходимо применение нефракционированного гепарина в лечебных дозировках...
5. Обязательно использование комбинированной антитромботической терапии у больных, находящихся на ИВЛ...
/.../
|